Órteses e Próteses

Seu Plano de Saúde se negou a cobrir a prótese ou órtese.

Não aceite ser enganado!

Apenas recorremos aos planos de saúde quando necessitamos de atendimento médico ou fornecimento de medicamentos ou conforme o título, do fornecimento de órtese ou prótese.

A órtese e a prótese, quando indicadas, são de cobertura obrigatória pelo plano e o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, já tornou jurisprudência tal entendimento.

O plano pode conter clausulas que excluam tais riscos, SIM, porém por se tratar de um seguro saúde e de um contrato de aleatoriedade, ou seja, o beneficiário do plano pode ter qualquer doença ou não ter nenhuma doença, razão pela qual, se necessária a órtese ou prótese, o plano é obrigado a custear.



Edgard Pereira
Sócio



Fundamentação

Veja o artigo 35-c, incisos I e II da lei 9.656/98 e o que diz a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, na Súmula 112.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)


Súmula 112 – é nula, cláusula que exclui cobertura a órtese, que integre necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano de saúde.