Medicamento de Alto custo

Uma dúvida que aflige muitos beneficiários de plano de saúde em geral é saber se o plano custeará o tratamento e se seu plano terá cobertura para tal problema.

Diante disto este grupo de advogados especializados, afirmam que negativa de custeio de medicamento, independente de seu custo constitui prática abusiva!

Diferente de advogados que se aventuram na área, diversas vezes não é necessário sequer ajuizar ação na justiça para o fornecimento do medicamento, vez que pode ser pleiteada a cobertura junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar, ou até mesmo a própria operadora de planos de saúde.

Possuímos casos em nosso de liberação de medicamentos através de liminar judicial, bem como através de processo administrativo.

Os Tribunais de todo o país, bem como o STJ se posicionam no sentido de que os Planos de Saúde tem o dever de custear medicamentos necessários ao bem estar, reestabelecimento ou qualidade de vida do segurado.




Edgard Pereira
Sócio Fundador



Sentença de processo recente patrocinado por nosso escritório no TJRJ.

PROJETO DE SENTENÇA Dispensado o relatório na forma do art. 38 da Lei 9099/95. Passo a decidir. Trata-se de Ação de Procedimento do Juizado Especial Cível/Fazendário, objetivando que seja a Ré compelida em face de tutela antecipada a autorizar o fornecimento dos medicamentos HEALTH MEDS CANABIDIOL 4000mg, Canabigerol 2000mg, THC 0,3%, e bem como ao pagamento de indenização por danos morais, inversão do ônus da prova e a condenação no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Alude a parte Autora, que possui diagnostico de PNP sensitivo motora axonal e desmielinizante (CID-10: G61), e de Síndrome de POEMS/ Mieloma Múltiplo complicada por neuropatia periférica bilateral de grau III (CID-10: D47.7 e C90.0). Aduz que por esse motivo, teria recebido a indicação de utilização dos seguintes medicamentos: HEALTH MEDS CANABIDIOL 4000mg, Canabigerol 2000mg e THC 0,3%. Para tanto, alega que os referidos medicamentos teriam sido negados pela Ré por não constarem no rol da ANS, e, por esse motivo, requer o fornecimento dos medicamentos em sede de tutela, sendo confirmada ao final, bem como a indenização por danos morais no montante de R$40.000,00. Rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva, com fundamento na teoria da asserção, em que na fase de exame preliminar, as condições da ação devem ser aferidas de forma abstrata e genérica, ou seja, apenas consoante o alegado pela autora em sua petição inicial, e não mediante o aprofundamento da análise dos autos, sob pena de passar o julgador a exercer juízo meritório. A relação jurídica entre as partes é de consumo, uma vez que presentes as figuras do consumidor e fornecedor (artigos 2° e 3° da Lei 8078/90). Dessa forma, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, especialmente a inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6º, inciso VIII do referido diploma, sendo verossímeis as alegações autorais, bem como sua hipossuficiência. Além disso, a lei 8078/90 impõe ao fornecedor deveres anexos de cautela, cuidado, e lealdade, deveres estes decorrentes do princípio da boa fé (art. 4º, III, CDC), de molde a equilibrar a relação com o consumidor, a parte mais frágil da relação de consumo (princípio da vulnerabilidade, art. 4º, I do CDC), consoante o inciso IV do art. 6º CDC. Pelos documentos acostados nos autos, especialmente o laudo médico de fls. 22, verifica-se que diante de indicações médicas, a parte autora tem o diagnostico de PNP sensitivo motora axonal e desmielinizante (CID-10: G61), e de Síndrome de POEMS/ Mieloma Múltiplo complicada por neuropatia periférica bilateral de grau III ( CID-10: D47.7 e C90.0), necessitando do uso dos medicamentos HEALTH MEDS CANABIDIOL 4000mg, Canabigerol 2000mg, THC 0,3%. A ré, por sua vez, afirma que os medicamentos indicado pelo médico não estão previstos no rol da ANVISA. No caso, apesar da ausência de previsão no rol da ANVISA na época da negativa, há norma específica que trata da possiblidade de importação de medicamentos à base de canabidiol, qual seja, Resolução de Diretoria Colegiada – RDC n° 17, de 6 de maio de 2015, da ANVISA, que define os critérios e os procedimentos para a importação, em caráter de excepcionalidade, de produto à base de Canabidiol em associação com outros canabinóides, por pessoa física, para uso próprio, mediante prescrição de profissional legalmente habilitado, para tratamento de saúde. Na Resolução supracitada há previsão da intervenção dos planos de saúde para a importação para pacientes, conforme seguintes termos: ¿Art. 2º Esta Resolução estabelece os critérios e os procedimentos para a importação, em caráter de excepcionalidade, de produtos à base de Canabidiol em associação com outros canabinóides, dentre eles o THC, constantes do Anexo I desta Resolução, por pessoa física, para uso próprio, mediante prescrição de profissional legalmente habilitado para tratamento de saúde. §1º A importação de que trata o caput também pode ser realizada pelo responsável legal pelo paciente. §2º A aquisição do produto poderá ainda ser intermediada por entidade hospitalar, unidade governamental ligada à área da saúde, operadora de plano de saúde ou entidade civil representativa de pacientes legalmente constituída, para o atendimento exclusivo e direcionado ao paciente previamente cadastrado na Anvisa, de acordo com esta Resolução. (…) ¿ Dessa forma, ainda que não haja registro dos medicamentos na ANVISA, há possibilidade de autorização da importação pelo paciente, a qual pode ser feita por intermédio do seu plano de saúde. No mais, à operadora não cabe a negativa de cobertura de tratamento sob a justificativa de que ausência de cobertura pela natureza dos medicamentos, já que utilizados em ambiente domiciliar ou no atendimento ambulatorial, bem como por serem de natureza experimental. Ao médico cabe a decisão acerca da orientação terapêutica adequada ao paciente, configurando-se abusiva a cláusula contratual que estabelece a exclusão de medicamento simplesmente por serem ministrados em ambiente ambulatorial ou domiciliar. Em sentido semelhante, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: Apelação. Ação de obrigação de fazer. Fornecimento de medicamentos. Fármaco sem registro na ANVISA. Direito à vida. Caso excepcional. Importação permitida. Sentença de procedência. O direito à vida e à saúde são assegurados a todos pelos art. 5º, 6º 196 da Constituição da República, não podendo os entes públicos se recusarem a custear o tratamento necessário à manutenção da saúde da autora. Na hipótese dos autos, a documentação inserta com a inicial demonstra que a autora acometida de Hepatite C, bem como a incapacidade financeira desta para arcar com as despesas para aquisição dos medicamentos necessários à manutenção de sua saúde (fls. 15/16). Assim, demonstrada a necessidade dos remédios, aliada a informação de que o tratamento convencional não se mostrou efetivo, e a ausência de condições financeiras da requerente, tem o réu obrigação de fornecê-los, nos termos da sentença proferida. Não se olvide que a ausência de registro do medicamento na ANVISA não implica óbice intransponível ao seu fornecimento, pois quem deve determinar o tratamento adequado não são as organizações administrativas, mas o médico responsável, profissional habilitado para tanto, responsável pela paciente. Além do mais, a própria ANVISA na Resolução RDC nº 17/2015, no caso de medicamentos à base de Canabidiol não registrados, permite a importação dos mesmos, em casos excepcionais, não podendo a ausência de registro ser óbice para o seu fornecimento pelo recorrente. Melhor sorte não assiste ao apelante quanto ao condicionamento do fornecimento dos fármacos à apresentação pela autora de cadastro junto à ANVISA, com autorização para importação, haja vista que o acolhimento deste requerimento importaria em um desgaste ainda maior a parte apelada que busca a garantia de seu direito há quase cinco anos. Além do mais, tal cadastro pode ser realizado eletronicamente, conforme informado pela Secretaria Estadual de Saúde (fls.139/141), dispondo o apelante de mecanismos mais eficazes para a busca da autorização junto a ANVISA. Ausência de violação aos princípios da reserva do possível e legalidade orçamentária. Questões orçamentárias não podem se sobrepor aos bens maiores da vida e da saúde. Não configurado o desrespeito ao princípio da isonomia. Recurso não provido. (0030809-76.2014.8.19.0066 – APELAÇÃO -Des(a). MARIO ASSIS GONÇALVES – Julgamento: 08/05/2019 – TERCEIRA CÂMARA CÍVEL) Apelações Cíveis. Obrigação de fazer c/c indenizatória. Demandante de apenas 05 (cinco) anos de idade, portador de transtorno do espectro autista, além de epilepsia refratária de difícil controle e suspeita encefalopatia epiléptica. Prescrição de medicação à base de canabidiol, além de equoterapia para a melhora motora e facilitação da interação social. Prestador de serviços que não pode se desonerar da responsabilidade de permitir ao paciente o acesso aos tratamentos, procedimentos e tudo o mais que se revele necessário à preservação ou recuperação de sua saúde. A exclusão da cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantia da saúde e vida do segurado, vulnera a fidelidade básica do contrato. Dano moral configurado. Entendimento consolidado no STJ. Indenização que se arbitra em R$5.000,00 (cinco mil reais), em atendimento aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atendidas as peculiaridades do caso concreto. Provimento do apelo autoral, prejudicada apreciação do recurso da ré. (0263792-43.2017.8.19.0001 – APELAÇÃO -Des(a). CELSO LUIZ DE MATOS PERES – Julgamento: 29/03/2019 – DÉCIMA CÂMARA CÍVEL) Quanto ao dano moral, este é caracterizado pela gravidade em si mesma do evento danoso, consistente na falha da prestação dos serviços da Ré, com a negativa administrativa do fornecimento dos medicamentos (fls. 24). O valor da condenação deve ser arbitrado pelo Juízo sob o crivo da razoabilidade, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da vítima e inibir a repetição de condutas semelhantes no futuro por parte do agente causador do dano. Além disso, a fixação da verba indenizatória deve levar em conta o aspecto punitivo pedagógico do mesmo, bem como o aborrecimento incomum ao cotidiano suportado pela parte autora, mostrando-se razoável a quantia de R$10.000,00 (dez mil reais). Pelo exposto, CONFIRMO a tutela antecipada de fls. 619 e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS da autora, com resolução de mérito nos termos do art. 487, I do CPC/15, para condenar a ré título de dano moral, a efetuar o pagamento de verba indenizatória no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) com incidência de correção monetária desde a publicação da sentença (Súmula 362 STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do Código Civil). Sem custas e honorários de sucumbência, consoante art. 55 da Lei nº. 9.099/95. Fica ciente a parte ré de que, nos termos do Enunciado 13.9.1 do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016, o prazo de 15 dias para o pagamento voluntário inicia-se automaticamente a contar do trânsito em julgado (art. 523, parágrafo 1º, do CPC/15), sob pena de aplicação da multa de 10% independente de nova intimação. Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se. Projeto de sentença sujeito à homologação pelo MM. Juiz de Direito, com base no art. 40 da Lei nº 9099/95.


Segue o Entendimento do STJ no que tange ao tema.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO IMPORTADO, DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA. RECUSA ILÍCITA. ENTENDIMENTO ADOTADO NA ORIGEM EM CONTRARIEDADE AO POSICIONAMENTO FIRMADO PELA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TERCEIRA TURMA. AGRAVO IMPROVIDO.

1. De acordo com o posicionamento da Segunda Seção do STJ, é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicação importada não nacionalizada, ou seja, sem registro vigente na Anvisa (art. 10, I e V, da Lei n. 9.656/1998; Recomendação n. 31/2010 do CNJ e dos Enunciados n. 6 e 26 da I Jornada de Direito da Saúde). Após o ato registral, todavia, a operadora de plano de saúde não pode recusar o tratamento com o fármaco indicado pelo médico assistente.

2.Diante do registro em território nacional, com o que se dá a nacionalização do fármaco, ressai estabelecida, assim, a obrigação da operadora em fornecer o fármaco Spinraza (Nusinersen), mostrando-se “abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento” (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013).

3.Com efeito, a jurisprudência desta Terceira Turma já sedimentou entendimento no sentido de que “não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde”. Ademais, o “fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor” (AgRg no AREsp n. 708.082/DF, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

4. Existência de precedente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

5. Ratificação do entendimento firmado pela Terceira Turma quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

Precedente.

6. Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp 1874078/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020)